Nice le 24 Avril 2006

CONVENTION DE RADIOTHERAPIE STEREOTAXIQUE intracrânienne

ENTRE

• Le Centre de Haute Energie(CHE)  10 Bd Pasteur 06000 Nice représenté par son gérant le Dr MORO

• le Service de Neurochirurgie du CHU PASTEUR (CHU),  4  avenue de la reine Victoria 06000 Nice,  représenté par le Professeur Paquis et son directeur Général  Mr ROMATET

• et le CENTRE ANTOINE LACCASSAGNE (CAL), 10 avenue de Valombrose 06000 Nice,  représenté par le Dr COURDI et son Directeur le Pr Jean Pierre GERARD

Préambule
La présente convention s’inscrit dans le cadre de la coopération privé-public dans la sphère neuro-oncologique existant depuis 1997 renforcé par le plan cancer national

La présente convention vise à pérenniser à Nice la place de la radiothérapie stéréotaxique cérébrale avec un système de contention dans le traitement des patients atteints de cancer ou de lésion cérébrale vasculaire ou tumorale non maligne.
Les actes sont encadrés par une convention entre le CAL et le CHE datant de 1997 pour l’irradiation stéréotaxique et entre le CHU et le CHE datant de 1999 pour la radiochirurgie.
Ce traitement garde toute sa place dans l’arsenal thérapeutique.

La stratégie thérapeutique n’est pas modifiée dans ces indications :
Le CYBERKNIFE  prendra en charge essentiellement la stéréotaxie extra crânienne quelque soit l’origine des patients (CHE, CHU, CAL).
Tous les intervenants s’engagent à confirmer les indications de neuro-oncologie et le lieu de traitement dans le cadre de la RCP de neuro-oncologie de Nice.

La radiothérapie stéréotaxique intracrânienne consiste à délivrer, en une ou plusieurs séances, de façon très précise dans un petit volume, une forte dose d’irradiation.
Un système de contention de grande précision est utilisé. Il peut s’agir d’un cadre implanté dans les os du crâne, posé en neurochirurgie, dite « radiochirurgie ». On utilise un masque bivalve sophistiqué, repositionnable pour plusieurs séances d’irradiation.
La technique utilise une arcthérapie soit avec microcollimateur circulaire (de 10 mm à 35 mm), soit « conformationnelle dynamique » avec un microcollimateur comportant de multiples lames s’adaptant à la projection de la cible tout au long de l’arc, permettant de traiter des petites cibles de forme complexe avec des doses fractionnées.

La précision est obtenue par les conditions stéréotaxiques de contention invasive ou non, et du repérage avec fusion d’images TDM/IRM.

Par un logiciel complexe permettant le positionnement dans l’espace d’un ou de plusieurs isocentres et le calcul spécifique de dose dans un petit volume.

Le traitement associe des rotations de la table à de nombreux arcs du bras de l’accélérateur.

1. MAV
2. NEURINOMES
3. METASTASES
4. MENINGIOMES DE LA BASE DU CRANE, ASTROCYTOME PILOCYTIQUE ou TUMEUR ORBITAIRE.
5. La radiothérapie fonctionnelle

1. MAV : 3
2. NEURINOMES : 7
3. METASTASES : 19
4. MENINGIOMES DE LA BASE DU CRANE, ASTROCYTOME PILOCYTIQUE ou TUMEUR ORBITAIRE, TUMEURS HYPOPHYSAIRE ou EPIPHYSAIRE: 20

Elle va croissante, mais est actuellement limitée par le temps de traitement.

Tableau : Croissance des indications.

La croissance se fera par augmentation du nombre de patient présentant des métastases cérébrale. On peut envisager de traiter des patients présentant de 1 à 5 métastases cérébrales non éligibles dans l’essai EORTC actuellement coordonné à Nice par le Dr Fauchon pour les trois centres ou dans l’essai EFAPROXIRAL coordonné par le Dr Bondiau au CAL.
Une autre indication en progression est constituée des neurinomes.

Pour la radiochirugie invasive.
Une date d’hospitalisation est fixée en accord avec le CHE.
Le patient est hospitalisé le matin. Le cadre esp posé au bloc opératoire.
Le scanner injecté est pratiqué dans la suite. Le patient reste hospitalisé la journée dans le service de Neurochirurgie.
 L’IRM  de dosimétrie est pratiquée en ambulatoire au CHU ou à Lenval ou à l’Institut Arnault Tzanck.
Le Dr Fauchon récupère les différentes imageries et définit avec le neurochirurgien et le neuroradiologue du CHU le volume cible anatomique (GTV), les organes à risque. Il pratique ensuite la dosimétrie.
Le patient sort du service de neurochirurgie pour bénéficier en ambulatoire de l’irradiation.
Le temps de mise en configuration de la machine et du contrôle est d’environ une heure. Le temps d’irradiation est de 1 à 3 heures en fonction de la complexité de la cible.

Pour l’irradiation fractionnée ou en dose unique avec cadre non invasif spécifique.
Le cadre « Brainlab » est utilisé.
La procédure est pratiquée totalement en  ambulatoire.
Le patient est adressé au Dr Fauchon pour la prise en charge de l’irradiation au CHE.

1-Le CYBERKNIFE ne peut dans un premier temps prendre en charge ces patients.

2-La stratégie thérapeutique n’est pas modifiée dans ces indications pour une période de 2007 à 2010.

A cette fin le CHU et le CAL s’engagent  pour 4 ans à adresser au CHE la majorité des patients relevant de ces indications, validé en RCP et avec l’accord du patient. Certains cas pourront d’un accord commun être traité au Cyberknife.
L’amortissement de l’investissement du CHE nécessite un volume de 50 patients par an pendant 4 ans. Au-delà certains patients pourront être distrait de la filière et traités au Cyberknife. 

3-Durée.
La présente convention est établie jusqu’au 1 er mai 201

Les modalités pratiques feront l’objet d’un avenant à cette convention.

En cas de contestation les parties s’obligent à un accord amiable devant l’ARH.

La clinique Saint-JEAN
92 – 94 avenue Maurice Donat
06800, CAGNES SUR MER
représenté par le Docteur Pierre ALEMANNO
Président du Directoire

- Le Centre Médico-chirurgical de l'Institut Arnault TZANCK
Avenue Maurice Donat
06700 SAINT LAURENT DU VAR
représenté par le Docteur Jean Marie SALVADOR!

son Directeur Général d'une part

Le Centre de Radiothérapie Privée
Centre de Haute Energie Sis 10 Boulevard Pasteur à Nice

représenté par le Docteur Michel MORO , Gérant d'autre part

I -OBJECTIFS;

Il - MOYENS

A - De la clinique SAINT- JEAN - Structures juridiques
- Locaux
- Nombre de lits chirurgie - médecine
- Bloc opératoire - salle d'exploration
- Service d'urgence
- Autres
- Médecins , chirurgiens , spécialistes d'organes, oncologues médicaux,oncologues radiothérapeutes exerçant dans l'Etablissement

B - Du Centre Médico-chirurgical de l'Institut Arnault TZANCK

C- Du CENTRE DE HAUTE ENERGIE

* Locaux
    - 650 m2 de locaux sur 2 niveaux reliés par ascenseur MONTE MALADE
    - Double accès : - Rue : 10 BId Pasteur
    - Parking : commun avec la Clinique St FRANÇOIS , avec accès attente AMBULANCE
    -3 BUNKERS: Deux affectés. Un Bunker en réserve d'affectation (3e accélérateur/changement d'appareil)
    - Salle de SIMULATION
    - Double Réception
          Attente assise
          Attente brancard
    - Salle de Physique et de Dosimétrie
    - Bureau physicien
    - Atelier
    - 4 Bureaux de consultation :
    - 2 Bureaux annexes de GESTION
    - Archivage : 
            - Sur place
            - Archivage actif

* Matériels
    Le Centre de Haute Energie dispose de DEUX ACCELERATEURS DE PARTICULES
    - Un accélérateur ELEKTA SL 15
            2 points photons X 25 et X6
            4 points Electrons de 4 Mev à 15 Mev
    - Un accélérateur ELEKTA SLI +
           2 points photons X 25 et X6
            6 points Electrons de 4 Mev à 25 Mev
    Accélérateur équipé d'un
            Collimateur multilames
            D'un contrôle en ligne du faisceau : Portai Imaging
            De collimateurs annexes et faisceaux étroits
            D'une platine de fixation cérébrale pour : Irradiation Stéréotaxique avec cadre de Letinen et Fisher

    - D’un SCANNER General Electric dédié à la simulation
    - D'un SIMULATEUR marque MECASERTO type SIMSCAN
    - D'un SYSTEME de DOSIMETRIE
           2 à 3 dimensions
            + un LOGICIEL spécifique aux irradiations stéréotaxiques de lésions encéphaliques
            Marque NUCLETRON type PLATO
    - D'un RESEAU D'IMAGE
            Entre l'ensemble des éléments dits d'Imagerie, Simulation, Dosimétrie , et contrôle portai Marque SIGMA MICRO , type DIC Interface DICOM - RT
     - ENSEMBLE DE CONTROLE DOSIMETRIQUE : Marque PTW
            . Sonde de différentes énergies : photons - Electrons
            . Système QUICKCHEK
            . CUVE à EAU MOTORISEE tridimensionnelle
            . Sondes et système de dosimétrie in vivo
    - De SYSTEME de DECOUPE POLYSTIRENE et de CONFECTION CACHES PERSONNALISES CEROBEND
     - MASQUE et SYSTEME de CONTENTION THERMOFORME
     - Tous ACCESSOIRES DE TRAITEMENT :
            . Plans carbone
            . Platine d'immobilisation (crâne et autre)
            . Plans inclinés réglables
            . Appui bras
            . Etrier gynécologique
            . Appui tête , repose genoux , etc

* En Personnel
    Quatre Médecins Oncologues - Radiothérapeutes Qualifiés :

       - Docteur Michel MORO : Médecin responsable - Gérant
       - Docteur Martine JEANDON          
       - Docteur François FAUCHON
       - Docteur Nathalie PINTO
                Le Docteur François FAUCHON possède un Diplôme d'Université Pari VI pour irradiation stéréotaxique cérébrale
                Le Docteur Nathalie PINTO est titulaire d'un DESC de Radiothérapie Oncologie Médicale
       - Deux physiciennes :
                   Une plein temps
                    Une mi-temps
     - D'un Aide Physicien , chargé de la maintenance 1er niveau.
        - 8 manipulatrices - manipulateurs
        - 3 secrétaires :
                    . Deux de réception Secrétariat médical
                    . Une secrétaire facturation

MODALITES DE FONCTIONNEMENT

1) Une Prise en charge multidisciplinaire par une équipe médico-chirurgicale spécialement formée à la discipline oncologique.
Cette équipe comprendra des Médecins et Chirurgiens Spécialistes d'Organes,
Oncologues Médicaux, Oncologues Radiothérapeutes.
Seront associés en fonction des besoins des Médecins Algologues et Psycho-oncologues

2) Les Décisions thérapeutiques seront prises de façon concertée dans le cadre des réunions périodiques pluridisciplinaires de Cancérologie (RCP) respectant les modalités édictées pour la constitution et le fonctionnement de ces dernières ainsi que l'établissement d'un Thésaurus commun.
Un protocole thérapeutique sera proposé avec à terme réalisation d'un dossier médical commun accessible à l'ensemble des partenaires ayant en charge le malade .

3) L'implication étroite du Médecin traitant, qui sera informé voire associé si possible aux propositions thérapeutiques concernant son malade et aux différentes étapes diagnostiques et thérapeutiques en fonction de l'évolution.
Il sera fait appel à lui pour tout traitement réalisable dans le cadre de la médecine de ville.

4) La continuité des soins par la même équipe médico-chirurgicale sous réservede l'exercice du libre choix du patient.
- Les traitements chirurgicaux et médicaux seront réalisés dans le cadre de la clinique SAINT-JEAN et du Centre Médico-chirurgical de l'Institut Arnault TZANCK
 - Les traitements de radiothérapie seront réalisés dans le cadre du Centre de Haute
Energie.

Le Centre de Haute Energie et ses Médecins Oncologues-Radiothérapeutes s'engagent à prendre en charge et à traiter, dans les meilleurs délais, les malades en provenance ou hospitalisés dans les structures de la clinique Saint-Jean et du Centre Médico-chirurgical de l'Institut Arnault TZANCK et pour lesquels une décision dans le cadre des unités de concertation pluridisciplinaire aurait été prise de traitement de radiothérapie exclusive ou à composante radiothérapique : radio-chimiothérapie synchronisée ou alternée.
Traitements réalisés en concertation avec les Médecins Oncologues et Spécialistes  d'Organes de la clinique SAINT-JEAN et du Centre Médico-chirurgical de l'Institut Arnault TZANCK, après information et accord du médecin traitant.

La clinique SAINT-JEAN et le Centre Médico-chirurgical de l'Institut Arnault Tzanck s'engagent, quant à eux à hospitaliser dans leurs structures les malades en cours de radiothérapie, ou au décours de celle-ci, dont l'état le nécessiterait.

Cette hospitalisation se fera en concertation avec les médecins Oncologues et Spécialistes d'Organes de la clinique SAINT-JEAN et du Centre Médico-chirurgical de l’Institut Arnault TZANCK après information et accord du médecin traitant.

Les relations médicales entre les médecins des  structures complémentaires seront régies dans le respect des Règles Ordinales et de celles édictés par la Conférence Médicale d'Etablissement de la clinique SAINT-JEAN et du Centre Médico-chirurgical de l'Institut Arnault TZANCK en concertation avec le médecin responsable du Centre de HAUTE ENERGIE

De façon à respecter ces règles, les traitements de chimiothérapie se feront sous la responsabilité exclusive des médecins Oncologues Médicaux agréés par la clinique SAINT-JEAN et par le Centre Médico-chirurgical de l'Institut Arnault TZANCK et seuls habilités à prescrire .

Les Médecins Oncologues Radiothérapeutes auront accès aux malades qu'ils ont en charge dans les différentes structures de la clinique SAINT-JEAN et du Centre Médico-chirurgical de l'Institut Arnault TZANCK ou pour lesquels un avis thérapeutique leur aurait été demandé. Ils consigneront dans le dossier médical du malade leur décision , observation ou avis thérapeutique.

5) Bibliographie - Congrès
Les médecins des deux structures mettront en commun leurs données bibliographiques.
Ils informeront l'ensemble des médecins participant aux réunions des Unités de Concertation pluridisciplinaire, des informations recueillies lors de leur participation aux différents congrès.

6) Formation médicale continue
Organiser en commun des journées à thème cancérologique auxquelles sera convié l'ensemble des Médecins, Chirurgiens et Spécialistes d'organes fréquentant la clinique SAINT-JEAN et le Centre médico-chirurgical de l'Institut Arnault TZANCK. Seront également conviés les Médecins généralistes du Département des Alpes-Maritimes.

7) Participation aux essais thérapeutiques
Possibilité de participer en commun ou d'initier ou coordonner des essais thérapeutiques accessibles à la cancérologie privée, ceci après avis de la conférence médicale d'Etablissement et dans le strict respect des lois édictées en la matière.

ACCES A L'IMAGERIE                                                  
Le Centre Médico-chirurgical de l'Institut Arnault TZANCK dispose sur place d'un  service d'imagerie complet
     - Radiodiagnostic conventionnel numérisé
     - Appareils d'échographie couleur Doppler

     - Appareils d'angiographie numérisée - coronarographie numérisée.
     - Scanner :
              Sur place
              Vacations scanner Hôpital de Grasse dans le cadre d'un GIE
              Vacations dédiées à la radiothérapie en vue de dosimétrie
                         Accessoires dédiés :  
                                  - Plan dur
                                   - Platines Porte Fixation
                         Transmission Image Via Numéris
                         Ligne dédiée - Routeur
                         Intégration dans le Réseau Image
     - IRM
               Sur place
               Rendez-vous priviligié pour les malades du Centre de Haute Energie en fonction de l'urgence

     De plus
          Hôpital Pasteur
          Hôpital ARCHET 2

                    Dans le cadre des Irradiations stéréotaxiques des tumeurs de l'encéphale
                    Transmission d'Image
                    Réseau Image
     - SCINTIGRAPHIE
          Deux gamma caméras
          Dispositif spécifique à l'identification du ganglion sentinelle
               Rendez-vous priviligié pour les malades du Centre de Haute Energie en fonction de l'urgence Transmission d'image

A noter pour mémoire que le Centre de Haute Energie , le Cabinet de ville 27 rue de Paris à NICE et le Service d'Imagerie du Centre Médico-chirurgical de l'Institut Arnault Tzanck à St Laurent du Var font partie du même Groupe Médical.